La montagna ha partorito il topolino. Questo nonostante la quantità di carta prodotta sia davvero impressionante. Le 2600 pagine della proposta di riforma sanitaria approvata dal Senato americano lo scorso dicembre sono la rappresentazione paradossalmente più efficace di un processo legislativo straordinariamente complicato e plurale, nel quale a contare non sono stati solo gli eletti di Camera e Senato e i circoli della Casa Bianca, ma anche i lobbisti dei grandi interesse organizzati e, in minor misura, gli attivisti dei movimenti liberal e delle organizzazioni sindacali. Ora il lungo psicodramma nazionale della riforma sanitaria sembra giunto quasi alla fine: questo mese dovrebbe essere davvero decisivo. Ma la feroce opposizione repubblicana e i dissidi interni ai democratici potrebbero rovinare la festa a Obama. E l’intera presidenza.

Come funziona (e non funziona) il sistema sanitario negli Stati Uniti
Nel 2006, la spesa sanitaria ha raggiunto i 2.100 miliardi di dollari – di cui il 46% di origine pubblica – ovvero il 16% del Pil, come noto un’incidenza davvero elevata a fronte di risultati spesso mediocri. Nello stesso anno il 67% degli americani disponeva di un piano sanitario privato offerto nella maggior parte dei casi dal datore di lavoro e in misura minore direttamente acquistato sul mercato. Sono invece due i principali programmi pubblici, per un totale di 107 milioni di assicurati: i cosiddetti Medicare e Medicaid, entrambi istituiti nel 1965. Il primo garantisce assistenza a chiunque abbia superato i 65 anni o sia disabile, il secondo a chiunque abbia un reddito inferiore alla soglia federale di povertà. Da ultimo, la nuova maggioranza democratica al Congresso ha introdotto nel 2007 la copertura sanitaria pubblica per quei minori i cui genitori non dispongano di un’assicurazione offerta dal datore di lavoro, ma abbiano redditi troppo elevati per accedere a Medicaid e troppo bassi per acquistare un’assicurazione privata.

Altri programmi federali e statali assicurano categorie specifiche come i veterani di guerra o i nativi americani. Quindi, gli esclusi dal sistema non sono i poverissimi ma soprattutto chi è troppo povero per accedere all’offerta privata e non abbastanza povero per accedere a quella pubblica: circa 47 milioni di persone nel 2006. Secondo le statistiche censuarie, sono quindi tre i gruppi più esposti al rischio: le minoranze etniche, in particolare gli ispanici, i redditi medio-bassi e i giovani fra i 18 e i 24 anni.

L’accidentato percorso della riforma
Dopo un anno di intensissimo confronto parlamentare caratterizzato dalla scelta di non intrusione nel percorso legislativo da parte della Casa Bianca, le camere hanno approvato due distinte proposte di riforma. Da ultimo, è il testo approvato al Senato la scorsa vigilia di Natale ad avere largamente ispirato l’ipotesi di riforma presentata da Obama lo scorso 22 febbraio. Secondo il Congressional Budget Office (Cbo), con la riforma approvata dal Senato l’obiettivo di pervenire a una copertura sanitaria quasi universale sarebbe raggiunto entro il 2019: il 94% di chi risiede legalmente nel paese disporrebbe per allora di un’assicurazione. Un passo in avanti rispetto all’83% di oggi, che il Senato intende realizzare non attraverso la creazione di un piano assicurativo pubblico in grado di competere con quelli privati – come previsto invece dal testo approvato dalla Camera dei rappresentanti nel novembre scorso e sempre sostenuto dalla sinistra del partito – ma con l’introduzione di un sistema assai sofisticato di nuove norme, incentivi e sussidi.

Il testo impone con poche eccezioni l’obbligo per ogni residente di disporre di un’assicurazione sanitaria attraverso i piani offerti dallo Stato, dai datori di lavoro e dal mercato privato. Per rendere realmente esigibile il nuovo diritto-dovere, la riforma prevede l’estensione della platea degli aventi diritto al citato Medicaid – che vedrebbe una crescita di circa 15 milioni di assicurati – offrendo contestualmente sussidi per l’acquisizione di piani privati da parte dei redditi medio-bassi. Per un costo totale di 871 miliardi di dollari in dieci anni, al 2019 la coperta dell’assistenza sanitaria arriverebbe a proteggere 31 milioni di americani in più, mentre si calcola che a restare scoperti sarebbero circa 23 milioni di persone, un terzo dei quali immigrati clandestini. Inoltre, il testo vieta alle compagnie assicurative di negare la copertura a persone con cattive condizioni di salute, di applicare per la stessa ragione tariffe più elevate o di rescindere la polizza qualora l’assicurato si ammalasse o divenisse disabile. Altra norma dal forte impatto simbolico, l’introduzione di un tetto ai profitti delle compagnie assicurative con l’obbligo di reinvestire in cure sanitarie almeno l’80- 85% dei premi versati. Per quanto riguarda i costi, sempre per il Cbo, l’aumento della spesa sarebbe largamente neutralizzato dall’imposizione di nuove tasse, contributi e accise come da risparmi consistenti nella spesa del programma Medicare.

Cosa succede ora?
Attualmente l’ipotesi più credibile è quella che vedrebbe la Camera approvare la proposta del Senato, abbandonando quindi l’idea dell’introduzione di un piano assicurativo pubblico. Successivamente, entro la fine di marzo, i gruppi democratici alla Camera e al Senato formulerebbero in collegamento con la Casa Bianca un nuovo testo – una sorta di maxi emendamento alla proposta del Senato – da approvare con la procedura del cosiddetto Budgetary Reconciliation Act. Una scelta che permetterebbe ai democratici di aggirare l’ostruzionismo dei repubblicani al Senato che, con la loro recente affermazioni alle elezioni per il seggio senatoriale lasciato vuoto dalla morte di Ted Kennedy, hanno spinto i democratici al di sotto della soglia critica dei 60 seggi che impediva l’ostruzionismo della minoranza. A ispirare il maxi emendamento alla proposta del Senato sarebbe quella formulata da Obama che costituisce un tentativo di andare timidamente incontro alle ragioni delle componente più liberal del partito – con lo stralcio delle norme antiabortiste e l’offerta di un sostegno maggiore ai ceti medio-bassi sul mercato assicurativo – senza allontanarsi troppo dall’impianto sostanzialmente moderato offerto dal Senato. Obama dovrà comunque affrontare lo scetticismo dei democratici centristi – i cosiddetti Bluedogs prima di tutto – nei confronti della riforma.

Uno scetticismo acuito dall’avvicinarsi delle elezioni di medio termine, nelle quali molti di loro dovranno lottare per la rielezione in collegi di orientamento moderato. Sono due in particolare le questioni attorno alle quali si sta coagulando lo scetticismo dei centristi: l’utilizzabilità dei sussidi pubblici per l’acquisto di piani assicurativi che comprendano l’aborto e l’impatto finanziario e fiscale della riforma che, secondo la proposta di Obama, dovrebbe costare circa 950 miliardi di dollari, più di quanto previsto dalla proposta del Senato ma meno di quanto ipotizzato dalla Camera.

Sarà compito della leadership democratica trovare quindi una soluzione di compromesso che veda l’adesione del più alto numero possibile di democratici in entrambe le camere. Spetterà invece alle organizzazioni sindacali e all’esercito dei bloggers e attivisti progressisti contrastare sia l’assalto della destra e dei lobbisti sia i tentennamenti di molti fra i democratici (non raramente condizionati dagli stessi lobbisti). Attivisti che sarebbero di certo più motivati di quanto sono oggi, se solo Obama non avesse perseguito improbabili scenari bypartisan con una destra decisa solo a impedire a ogni costo il successo dell’agenda presidenziale.

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